Qui présente la pièce ? Annonceur Agence Maison de production
Adresse : Ville :
Prov./état : Code postal : Pays :
Crédits :
Responsable/annonceur : Directeur création :
Concepteur-rédacteur : Directeur artistique :
Photographe, illustrateur : Compositeur :
Réalisateur : Directeur photo :
Producteur : Monteur :

Description de la pièce, qu'elle soit imprimée ou électronique (essentiel)
En anglais s.v.p.
Je déclare que cette pièce correspond aux exigences requises pour participer au concours.
Je serai également la personne habilitée à voter dans la catégorie où cette pièce est inscrite.
Nom :
Titre :
Courrier électronique :

Coût de l'inscription : 150 $ CDN par pièce (TPS et TVQ incluses lorsqu'elles sont applicables)
Cocher pour indiquer le mode de paiement
par chèque par carte de crédit : American Express MasterCard Visa

Numéro de la carte : Expiration :
Signature :

Faites parvenir votre matériel et les documents requis à l'adresse suivante :
Concours Publici-Terre
Publicité-Club de Montréal
500, rue Sherbrooke Ouest, bureau 500
Montréal (Québec) Canada
H3A 3C6